Tragično opozorilo: Smrtne nesreče zaradi pomanjkanja LOTO

Tragično opozorilo: Smrtne nesreče zaradi pomanjkanja LOTO
Osrednja vrednost zaklepanja in označevanja (LOTO) je v fizični izolaciji in jasni označitvi opreme, da se prepreči nenameren zagon ali sproščanje energije med vzdrževanjem in servisiranjem. Vendar pa lahko vsakič, ko se postopek LOTO malomarno izpusti ali se operacija ne izvede pravilno, to privede do nepopravljivih tragedij. Naslednjih nekaj tipičnih primerov zajema najnovejše nesreče in različne scenarije v industriji ter si zasluži poglobljen razmislek celotne industrije.
Primer 1: Nesreča pri vzdrževanju rezervoarja za dušik v kemičnem podjetju – pomanjkanje oznake je povzročilo zadušitev, smrt in kaotičen proces, skrite nevarnosti
Leta 2021 med vzdrževalnimi deli na rezervoarju za dušik v kemični tovarni vzdrževalno osebje ni upoštevalo postopka LOTO, ni fizično zaklenilo dovodnega ventila rezervoarja za dušik niti ni obesilo opozorilnega znaka »Vzdrževanje v teku, ne zaženite«, temveč je le ustno obvestilo upravljavca na lokaciji, naj prekine dovod. Med delom je nevedni upravljavec pomotoma odprl dovodni ventil in visokotlačni dušik je takoj stekel v izoliran prostor. Dva vzdrževalca, ki sta delala v rezervoarju, sta umrla zaradi zadušitve. Po preiskavi je bilo ugotovljeno, da je zapis LOTO tega podjetja manjkal za več kot 50 % in da je bil dnevni varnostni nadzor praktično neučinkovit.
Po naključju je leta 2022 še ena kemična tovarna doživela nesrečo zaradi neizvajanja postopka LOTO, v kateri so bili poškodovani 3 zaposleni in neposredno gospodarsko škodo v višini približno 2 milijona juanov. Podjetje se ni soočilo le z veliko odškodnino, temveč se je znašlo tudi v zagati sodnih postopkov, ugled njegove blagovne znamke pa je bil močno okrnjen. Skupna značilnost teh nesreč je, da podjetje ni vzpostavilo celovitega postopka LOTO, zapisi LOTO niso bili standardizirani, odgovornost ni bila izvedena, ozaveščenost zaposlenih o varnosti je bila slaba in namesto standardiziranega delovanja LOTO je bilo uporabljeno "ustno obveščanje". Na koncu so plačali visoko ceno.
Primer 2: Nesreča z mehansko poškodbo v betonskem podjetju – nadzor zunanjega izvajanja, odgovornost LOTO ni veljavna
23. marca 2024 se je v podjetju Zhuhai Zhenye Concrete Co., Ltd. zgodila splošna nesreča zaradi mehanskih poškodb, v kateri je ena oseba umrla, nastala pa je neposredna gospodarska škoda v višini 1,3 milijona juanov. Ugotovljeno je bilo, da je nesrečo povzročilo delovanje, eden glavnih razlogov pa je bil, da zunanja vzdrževalna ekipa ni izvedla postopka LOTO. Podjetje Zhenye je vzdrževanje in popravilo proizvodne opreme oddalo podizvajalcu podjetju Zhuhai Chuangbo Automation Co., Ltd. Čeprav so podpisali sporazum o varni proizvodnji, niso jasno opredelili posebnih odgovornosti za delovanje LOTO niti niso izvedli sistematičnega usposabljanja za LOTO za osebje zunanjih izvajalcev.
V času nesreče je zunanje vzdrževalno osebje izvajalo vzdrževanje opreme za proizvodnjo betona in ni zaklenilo napajanja opreme ali obesilo opozorilnega znaka. Oprema se je po nesreči zagnala, zaradi česar je stroj zmečkal upravljavca. Ta primer je razkril vrzeli v upravljanju enote za zunanje izvajanje s strani podjetja – zanemarjanje usposabljanja LOTO in nadzora zunanjega izvajalca na kraju samem, nevključevanje odgovornosti LOTO v sistem upravljanja varnosti pri zunanjem izvajanju, kar je povzročilo izničenje načela »kdo upravlja, kdo je odgovoren« in na koncu privedlo do tragedije.