Če bi izpustili postopek zaklepanja, je ena sama napaka privedla do nepopravljive tragedije.
26. novembra 2025 ob 3:50 zjutraj je v podjetju prišlo do blokade 1300-tonske avtomatizirane proizvodne linije za štancanje. Vzdrževalec Jiang je vstopil v opremo, da bi očistil in odpravil napake v kalupih. V skladu z nacionalnimi predpisi o varnosti proizvodnje in notranjim varnostnim sistemom podjetja mora vzdrževanje opreme v celoti slediti postopku označevanja z zaklepom LOTO: izklop glavnega napajanja, odklop vira energije, obešanje opozorilnih nalepk, namestitev osebnih varnostnih ključavnic s strani upravljavca, sprostitev preostalega tlaka v opremi in nato izvajanje vzdrževalnih del.
Vendar so člani ekipe na kraju samem na splošno imeli srečno miselnost, saj so pritisnili le gumb za izklop v sili na kraju samem, ne da bi odklopili glavno napajanje, zaklenili, obesili opozorilni znak za vzdrževanje in niso uporabili varnostnih ključavnic LOTO, kavljev za podaljške ključavnic ali orodij za postajo za upravljanje ključavnic. Vzdrževanje je trajalo eno uro, ob 4.45 zjutraj je nadzornik proizvodne linije Zhou ponastavil glavno stikalo za izklop v sili in ustno obvestil operaterja, naj začasno ne zažene opreme; zaradi glasnega hrupa strojev v delavnici in oviranja komunikacije na kraju samem je operater pomotoma ocenil, da je vzdrževanje končano, zato je neposredno zaprl varnostna vrata opreme in zagnal proizvodno linijo za žigosanje.
V tem času je bil Jiang še vedno v območju delovanja kalupa obdelovalnega stroja. Oprema je kalup takoj zaprla in ustvarila ogromno stiskalno silo. Vzdrževalno osebje ni imelo časa za evakuacijo in je na kraju dogodka utrpelo hudo mehansko stiskanje. Po 120 reševalcih na kraju dogodka je bilo potrjeno, da so kljub prizadevanjem umrli.
Poglobljena analiza: Štiri večje vrzeli v upravljanju LOTO so se združile in varnostna obrambna linija je bila popolnoma izgubljena.
Preiskovalna ekipa je izvedla preiskave na kraju samem, spremljala video posnetke in zaslišala osebje ter ugotovila več stopenj kršitev v nesreči, kar je vse kazalo na sistematično okvaro sistema označevanja LOTO Lockout v podjetju.
Zaposleni so bili pomanjkljivo ozaveščeni o varnosti in so pogosto izpuščali ključne korake programa LOTO.
Ekipa si je že dolgo vzgojila navado kršitev, da »pritisnejo samo gumb za izklop v sili, brez označevanja z LOTO«. Vzdrževalno osebje je na splošno menilo, da začasno odpravljanje napake ne zahteva okornega postopka zaklepanja, in ni vedelo, da stikalo za izklop v sili le začasno prekine napajanje, glavni tokokrog je še vedno pod napetostjo in obstaja nevarnost nenamernega vklopa; delavnica ni imela nameščene standardizirane postaje za zaklepanje upravljanja (centralizirana postaja za upravljanje zaklepanja), varnostnih omaric, kavljev za zaklepanje za več oseb, opozorilne nalepke pa so bile naključno zložene, kar je zaposlenim otežilo dostop, kar je še dodatno spodbujalo kršitve delovanja.
Sistem upravljanja LOTO v podjetju je bil implementiran na papirju.
Podjetje je imelo pisane postopke za delovanje izolacije energije, vendar ni razdelilo ekskluzivnih točk zaklepanja za vsako opremo, ni zagotovilo dovolj ustreznih orodij LOTO, kot so podaljški zaklepanja, ključavnice odklopnikov in ventilske ključavnice za štancanje strojev; ni bilo fiksne delovne postaje za shranjevanje ključavnic, število varnostnih ključavnic je bilo nezadostno in ni bilo medsebojno zaklepnega podaljška zaklepanja, ko je več oseb izvajalo vzdrževanje, zaradi česar ni bilo mogoče doseči zaklepanja ena oseba, ena ključavnica in skupnega zaklepanja.
Varnostno usposabljanje in nadzor na kraju samem sta bila popolnoma odsotna.
Posebno usposabljanje LOTO za nove in stare zaposlene je bilo le formalnost, brez dejanske prakse ustavljanja – izolacije – zaklepanja – preverjanja električnega tokokroga. Med nočnim vzdrževanjem ni bil organiziran noben polni delovni čas nadzornik varnosti, ni bilo enotnega mehanizma za potrditev vzdrževanja med ekipami, uporabljal se je le ustni prenos informacij o delovanju, kar je bilo nagnjeno k odstopanju informacij.
Dnevni varnostni pregledi niso preverjali nevarnosti kršitev LOTO.
Varnostni pregled delavnice se je osredotočil le na zmogljivost opreme in nikoli ni preveril izvajanja zaklepanja vzdrževalnih del. Resne kršitve, kot so dolgotrajno nezavarovano vzdrževanje in obhod varnostne zaščite, niso bile ustavljene ali ocenjene, sčasoma pa je nastal velik varnostni slepi pega.
Čas objave: 9. junij 2026
