Preiskava nesreče z zaklepanjem/označevanjem

Preiskava nesreče z zaklepanjem/označevanjem
Zaklepanje/označevanjeje bila ena prvih zahtev, ki jih je OSHA predpisala, začenši z letom 1990. Električnazaklepanje/označevanjeUredba je začela veljati leta 1990, kot tudi del poddela S.Zaklepanje/označevanjeUsposabljanje se izvaja do onemoglosti v vsaki ustanovi v Združenih državah. Vsi mi na terenu smo se večkrat usposabljali na temozaklepanje/označevanje. Zaklepanje/označevanjeje pogosto tema sestankov ob zadnji strani in varnostnih navodil. Verjetno je v človeški naravi, da nekaj slišimo tako pogosto in iz toliko virov, da včasih preidemo na avtopilota. Namesto da bi postopke premišljeno izvedli, se morda niti najboljši med nami ne lotimo tako močno, kot bi se morali. Naslednja resnična študija primera ponazarja to trditev.
Projekt je vključeval vzdrževalna dela, ki jih je izvajalo več izvajalcev na lokaciji podjetja na Srednjem zahodu (gostitelj). Dela so vključevala srednjenapetostno stikalno napravo v stavbi in zunanjo razdelilno postajo. Stikalna naprava je bila standardne kovinsko obložene, izvlečne, z vakuumskim prekinjevalnikom in je bila v odličnem stanju. Stikalna naprava je bila označena tudi z enojno črto na sprednji strani.
Delavec, vpleten v incident, je bil dodeljen čiščenju stikalne naprave in vakuumskih posod v delu opreme, ki je bil pravilno zaklenjen, označen, preizkušen in ozemljen. Delo na tem delu stikalne naprave je potekalo že nekaj dni. Eden od drugih izvajalcev je delavca prosil, naj očisti in preizkusi odklopno celico, ki ni bila na prvotnem seznamu opreme, ki jo je treba vzdrževati. Gostiteljsko podjetje, ki je bilo lastnik opreme, je odobrilo dodajanje te odklopne celice na seznam. Odklopna celica je bila na odklopniku vodila, ki je bil prejšnji večer izklopljen, vendar je bil spet v uporabi.