Zaklepanje z oznako ne izolira učinkovito eksplozije in poškodb

Zaklepanje z oznako ne izolira učinkovito eksplozije in poškodb

Med pripravami na vzdrževanje dežurni operater glede na položaj ključa za ventil predvideva, da je dovodni ventil črpalke odprt. Ključ je premaknil pravokotno na telo, misleč, da je zaprl ventil. Vendar je ventil dejansko odprt.
Čeprav so strojni inženirji in operaterji izvedli označevanje zaklepanja na črpalki, ki je povzročila nesrečo, so zmotno menili, da je bila črpalka izolirana in razbremenjena. Niso pa povsem potrdili, da je bila črpalka pred tem izolirana ali prazna.Zaklepanje označevanjaUčinkovitoZaklepanje z oznako (LOTO)postopki vključujejo posebne zahteve za pregled opreme, da se ugotovi in ​​potrdi učinkovitost opreme za zaklepanje,Oznaka za zaklepanjeoprema in drugi ukrepi za nadzor energije.

V intervjujih z upravljavci je CSB ugotovil, da včasih ugotovijo, ali je ventil odprt ali zaprt, glede na položaj ključa ventila. Če je ključ pravokoten na smer ventila, se reče, da je zaprt. Če je ključ vzporeden s smerjo ventila, se reče, da je odprt. Tehnično gledano namen ključa ni označevanje položaja ventila, saj je na steblu ventila nameščen indikator položaja, ki označuje, ali je ventil vklopljen ali izklopljen. Vendar pa nekateri zaposleni v tovarni pogosto določijo stikalo ventila glede na položaj ključa, deloma zato, ker je ključ bolj očiten kot indikator položaja stebla.