Študija primera 1:
Zaposleni so izvajali popravila na cevovodu s premerom 2,4 metra, po katerem je tekla vroča nafta. Pred začetkom popravil so pravilno zaklenili in označili črpališča, ventile cevovoda in kontrolno sobo. Ko so bila dela končana in pregledana vsazaklepanje / označevanjeZaščitni ukrepi so bili odstranjeni in vsi elementi so bili vrnjeni v obratovalno stanje. Na tej točki je bilo osebje kontrolne sobe obveščeno, da je delo končano, in so bili pozvani, naj sistem zaženejo 5 ur prej, kot je bilo predvideno.
Dva nadzornika, ki nista vedela za zgodnji zagon, sta se odločila, da sama pregledata popravila. Za izvedbo pregleda sta morala hoditi v cevovod z lučmi. Nista opravila nobenega pregleda.zaklepanje / označevanjepostopki za postopek inšpekcijskega pregleda. Prav tako niso obvestili osebja kontrolne sobe o svoji zadnji odločitvi za inšpekcijski pregled. Ko so operaterji kontrolne sobe po navodilih zagnali sistem, je po cevi začelo teči olje, ki je ubilo oba nadzornika.
Čas objave: 30. september 2022
