Študija primera 1:
Zaposleni so opravljali popravila na cevovodu s premerom 8 ft, ki je prenašal vroče olje. Pred začetkom popravila so ustrezno zaklenili in označili črpališča, cevovodne ventile in nadzorno sobo. Ko je bilo delo končano in pregledano vsezaklepanje/označevanjeso bile odstranjene varovalke in vsi elementi vrnjeni v obratovalno stanje. Na tej točki je bilo osebje v nadzorni sobi obveščeno, da je delo končano, in so morali zagnati sistem 5 ur prej, kot je bilo predvideno.
Dva nadzornika, ki nista vedela za zgodnji zagon, sta se odločila, da bosta sama pregledala popravila. Za izvedbo pregleda so morali hoditi po cevi z lučmi. Izvedli niso nobenegazaklepanje/označevanjepostopke inšpekcijskega postopka. Prav tako niso obvestili osebja nadzorne sobe o svoji odločitvi za pregled v zadnjem trenutku. Ko so operaterji nadzorne sobe zagnali sistem po navodilih, je skozi cev začelo teči olje, ki je ubilo dva nadzornika.
Čas objave: 30. september 2022