Študija primera 1:
Zaposleni so opravljali popravila na cevovodu s premerom 8 ft, ki je prenašal vroče olje.Pred začetkom popravila so ustrezno zaklenili in označili črpališča, cevovodne ventile in nadzorno sobo.Ko je bilo delo končano in pregledano vsezaklepanje/označevanjeso bile odstranjene varovalke in vsi elementi vrnjeni v obratovalno stanje.Na tej točki je bilo osebje v nadzorni sobi obveščeno, da je delo končano, in od njih je bilo zahtevano, da zaženejo sistem 5 ur prej, kot je bilo predvideno.
Dva nadzornika, ki nista vedela za zgodnji zagon, sta se odločila, da bosta sama pregledala popravila.Za izvedbo pregleda so morali hoditi po cevi z lučmi.Izvedli niso nobenegazaklepanje/označevanjepostopke inšpekcijskega postopka.Prav tako niso obvestili osebja nadzorne sobe o svoji odločitvi za pregled v zadnjem trenutku.Ko so operaterji nadzorne sobe zagnali sistem po navodilih, je skozi cev začelo teči olje, ki je ubilo dva nadzornika.
Čas objave: 30. september 2022