Vzdrževalec, še en vzdrževalec in dva delavca so delali na projektu prenove, vendar je bil v času incidenta v sobi z žrtvijo le en delavec. Sodelavec je stekel iz sobe za kaljenje in kričal na pomoč. Ni vedel, kje je stikalo za vklop/izklop svedra. Bilo je na steni približno 0,6 m od svedra, približno 2,1 m nad tlemi, in je bilo v zgornjem oziroma vklopljenem položaju. Drug delavec tik pred sobo za kaljenje se je odzval, vstopil v sobo in izklopil stensko stikalo za sveder. En zaposleni je poročal, da je bilo stikalo za sveder uporabljeno že zdavnaj, kar kaže na to, da se stensko stikalo morda običajno ne uporablja za vklop in izklop svedra.
Vzdrževalec je med demontažo nadzemne opreme zaklenil glavno stikalo, ker bi zaposleni delali nad polžem. Drugi vpleteni delavci očitno niso namestili ločenih, dodatnih ključavnic. Po končani demontaži in po navodilih delavcem, naj očistijo kovinske ostanke, je delovodja zapustil kafilerij, da bi delal na drugem projektu v drugem delu obrata. Na poti ven je odstranil ključavnico in aktiviral glavno stikalo za tokokrog, ki je napajal polž, ki se je nahajal v sosednji sobi. Delovodja ni pričakoval, da bo kdo v polžu ali blizu njega, vendar ni mogel videti polža ali opazovati delavcev v kafilerij, ko je odstranil ključavnico. Če se je stensko stikalo polža redko uporabljalo, je bilo v položaju "vklopljeno", kar je pojasnilo, zakaj se je polž zagnal, ko ...zaklepanjeje bil odstranjen in odklopnik vklopljen.
Ni jasno, kako je žrtev prišla do mesta vzdolž svedra, kjer se je zapletla. Najverjetneje je hodila ali se povzpela po pobočju in iskala vijak in druge kovinske ostanke. V času incidenta na območju ni bilo lestve. Sveder je bil velik in mu je hitro potegnil noge navzgor, se zapletel vanj in ju travmatično pretrgal na sredini stegen.
Do incidenta je prišlo okoli 15. ure. Poklicali so nujno medicinsko pomoč, ki je prispela v 10 minutah po incidentu, le 5 minut po prejemu klica. Žrtev je bila budna in se je zavedala svoje okolice. Reševalci so jo dali na kisik in ji dali intravensko linijo, žrtev pa je hitro izgubila zavest, prenehala dihati in izgubila pulz. 45 minut po incidentu so na kraju nesreče razglasili za mrtvega.
Vzrok smrti
Obdukcija je vzrok smrti opisala kot "hemoragični šok zaradi travmatske amputacije nog".
Priporočila/Razprava
Priporočilo št. 1: Opremazaklepanje/označevanjePostopki morajo biti v celoti izvedeni, vključno s preverjanjem delovnega območja, da se zagotovi, da so vsi zaposleni varno nameščeni ali odstranjeni pred odstranitvijo.zaklepanjein obveščanje zaposlenih, da so bile naprave za zaklepanje odstranjene z virov energije.
Čas objave: 3. dec. 2022
