Hispanski delavec zapleten v polž v obratu za predelavo svinjine

Vodja vzdrževanja, drugi vzdrževalec in dva delavca so delali na projektu prenove, vendar je bil v času incidenta v sobi z žrtvijo samo en delavec.Sodelavec je stekel iz kabine in zavpil na pomoč.Ni poznal mesta stikala za vklop/izklop polža.Bil je na steni približno 2 ft (0,6 m) od polža, približno 7 ft (2,1 m) nad tlemi in je bil v dvignjenem ali "vklopljenem" položaju.Drugi delavec tik pred kafilerijo se je odzval, prišel v sobo in izklopil stensko stikalo za polž.En zaposleni je poročal, da je bilo stikalo za polž uporabljeno že dolgo nazaj, kar kaže, da se stensko stikalo morda običajno ni uporabljalo za izklop in vklop polža.

Vodja vzdrževanja je med demontažo nadzemne opreme zaklenil krmiljenje glavnega lomilnika, ker naj bi zaposleni delali nad polžem.Drugi vpleteni delavci očitno niso uporabili ločenih, dodatnih ključavnic.Delovodja je zapustil kafilerijo, da bi delal na drugem projektu na drugem območju tovarne, ko je bila demontaža končana in potem ko je delavcem naročil, naj počistijo kovinske ostanke.Ko je odhajal ven, je odstranil ključavnico in aktiviral glavni odklopnik za tokokrog, ki je služil polžu, ki se je nahajal v sosednji sobi.Delovodja ni pričakoval, da bo kdo v ali blizu polža, vendar ni mogel videti polža ali opazovati delavcev v kafileriji, ko je odstranil ključavnico.Če bi ga uporabljali redko, bi stensko stikalo polža pustili v položaju "vklopljeno", kar pojasnjuje, zakaj se je polž zagnal, kozaklepanjeje bil odstranjen in odklopnik zaprt.

Ni jasno, kako je žrtev prišla na mesto vzdolž polža, kjer se je zapletla.Najverjetneje je hodil ali se povzpel na njegov klanec in iskal zapah in druge kovinske ostanke.V času dogodka na območju ni bilo lestve.Sveder je bil velik in mu je hitro potegnil nogi navzgor ter ju zapletel in travmatično prerezal obe na sredini stegna.

Incident se je zgodil okoli 15. ure.Nujna medicinska pomoč je bila poklicana in prispela v 10 minutah po incidentu, le 5 minut po prejemu klica.Žrtev je bila budena in se je zavedala okolice.Reševalci so ga dali na kisik in sprožili intravensko linijo, žrtev je hitro izgubila zavest, prenehala dihati in ostala brez pulza.45 minut po incidentu je bil razglašen za mrtvega na kraju dogodka.
Vzrok smrti
Obdukcija je vzrok smrti opisala kot "hemoragični šok zaradi travmatične amputacije nog".
Priporočila/Razprava
Priporočilo št. 1: Opremazaklepanje/označevanjepostopke je treba v celoti izvajati, vključno s preverjanjem delovnega območja, da se zagotovi, da so bili vsi zaposleni varno nameščeni ali odstranjeni, preden jih odstranitezaklepanjein obveščanje zaposlenih, da so bile naprave za zaklepanje odstranjene iz virov energije.