Kampus West Haven zdravstvenega sistema Connecticut v Virginiji, viden z ulice West Spring Street 20. julija 2021.
Preiskovalci so Virginijo tudi obtožili pomanjkanja postopkov za zaščito delavcev v situacijah z nevarnimi materiali.Thesistem zaklepanja/označevanjapreprečuje, da bi kdorkoli, razen tisti, ki je izklopil paro, ponovno vklopil paro.
Glede na poročilo: »V prostoru blizu sobnega ventila sta bili najdeni ključavnica in veriga VA, kar kaže, da je bil sistem morda zaklenjen.Vendar pa sistemzaklepanje in označevanje (LOTO)log, dovoljenje, ozLOTO programne obstaja.Osebje Niti preiskava pisarne niti LOTO dnevniki ali postopki za te ventile ali zgradbe niso bili najdeni.«
Težave so tudi pri komunikaciji med varnostnim, cevovodnim in inženirskim osebjem: »Kotelarna ni bila obveščena o tem zaprtju, niti ni bila obveščena, da bo še naprej ustavljena.Ni jasno, ali je inženirsko vodstvo ali varnostni oddelek vedel za dela, ki so potekala na ta dan,« je poudarilo poročilo.»Ekipi ni uspelo ugotoviti, zakaj je bil izvajalec v strojnici.Ekipa ni našla dokazov, da je izvajalec uporabil dodatne ključavnice.«
12. maja je OSHA izdal devet obvestil o nevarnih ali nezdravih delovnih razmerah v Connecticutu in Virginiji, vključno z neobveščanjem upravljavcev kotlovnic o karanteni odpovedi/uvrščanja na seznam;neobveščanja Mulvaney Mechanical o svojemLOTO postopki;in ne Zagotovite, da so "stroji ali oprema pravilno izklopljeni", da se lahko kondenzat odvaja iz sistema.Pravi, da "ni postopkov za razvoj, dokumentiranje in uporabo postopkov za nadzor potencialno nevarne energije" ali tehnologije, ki se uporablja za delovanje ventilov.
Poleg tega je OSHA ugotovil, da VA ni zagotovil, da na delovnem mestu ni nevarnosti, ki bi lahko povzročile smrt ali poškodbe, in da nadzorniki niso bili deležni usposabljanja o tem, kako prepoznati in zmanjšati nevarnosti v okviru svojih dolžnosti.
Uprava za varstvo pri delu je v letu 2015 že omenila tri kršitve: postopki energetskega nadzora niso bili pregledani vsaj enkrat letno;po namestitvi novega parnega ventila v stavbi 22 ni bilo zagotovljeno usposabljanje;zaposleni niso podelili osebnega žrebanja. Oprema je pritrjena na opremo ekipnega žrebanja.
"Če delodajalci upoštevajo varnostne standarde, namenjene preprečevanju nenadzorovanega izpusta pare, se je mogoče izogniti tem smrtim," je takrat dejal regionalni direktor OSHA Steven Biasi."Na žalost ti dobro znani zaščitni ukrepi niso bili vzpostavljeni in dva delavca sta bila po nepotrebnem ubita."
Vhod na avenijo Campbell v kampusu West Haven zdravstvenega sistema Connecticut v Virginiji je bil zajet 20. julija 2021.
Tiskovna predstavnica medicinskega centra West Haven VA Pamela Redmond je v e-poštnem sporočilu dejala, da je sistem Connecticut VA "trdo delal od tragičnega dogodka 13. novembra 2020, da bi izboljšal varnost in da so bili varnostni postopki obsežno posodobljeni."
Kampus West Haven zdravstvenega sistema Connecticut v Virginiji, viden s ulice Spring Street 20. julija 2021.
Osebje službe za upravljanje objektov »prenavlja ali razstavlja parni sistem stavbe 22.Ko je nov sistem nameščen, novLO/TO postopekbo razvit,« je zapisala.
Povedala je še: »Dne 20. decembra 2020 je bil v kotlovnici na uparjalniku stavbe 22, kjer se je zgodila nesreča, nameščen dvojni sistem zapornih in odzračevalnih ventilov.Novi sistem ventilov lahko sprosti shranjeno ali preostalo energijo, kot je kondenzat, odveden iz sistema.«
Čas objave: 14. avgusta 2021